Datos de la persona que se asocia o el menor en su caso

Nombre y Apellidos (obligatorio)

DNI (obligatorio)

Dirección (obligatorio)

Población (obligatorio)

Provincia y CP (obligatorio)
CP:
Teléfonos (obligatorio)

Fecha Nacimiento (obligatorio)

Correo Electrónico (obligatorio)

Datos Médicos

Diabético desde (obligatorio)

Médico que le atiende (obligatorio)

Hospital al que pertenece (obligatorio)

Medicación (obligatorio)
InsulinaPastillasBomba de InsulinaNada
Tipo de Diabetes (obligatorio)
—No tengoDiabetes 1Diabetes 2Diabetes GestacionalOtra Diabetes

Datos para domiciliación bancaria

Titular de la Cuenta (obligatorio)

Nº Cta-IBAN (24 dígitos) (obligatorio)

Marque que acepta el envío de los datos para el registro como socio en ADIVA.

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