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Nombre y Apellidos (obligatorio)

DNI (obligatorio)

Dirección (obligatorio)

Población (obligatorio)

Provincia y CP (obligatorio)
CP:
Teléfonos (obligatorio)

Fecha Nacimiento (obligatorio)

Correo Electrónico (obligatorio)

Datos Médicos

Diabético desde (obligatorio)

Médico que le atiende (obligatorio)

Hospital al que pertenece (obligatorio)

Medicación (obligatorio)
InsulinaPastillasBomba de InsulinaNada
Tipo de Diabetes (obligatorio)
—Por favor, elige una opción—No tengoDiabetes 1Diabetes 2Diabetes GestacionalOtra Diabetes

Datos para domiciliación bancaria

Titular de la Cuenta (obligatorio)

Nº Cta-IBAN (24 dígitos) (obligatorio)

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